Strumento clinico per eccellenza, la cartella sanitaria, consente allo specialista di consultare, aggiornare e condividere le informazioni cliniche del paziente. Strumento, che fino ad ora o meglio fino a poco tempo fa, ogni specialista o struttura sanitaria, gestiva completamente in maniera cartacea secondo i propri processi di archiviazione più o meno idonei alla gestione di dati così sensibili.
Negli ultimi anni, la digitalizzazione della cartella clinica è una tra le esigenze principali promosse dall’innovazione tecnologica sia in ambito di sanità pubblica che in quella privata. Si sta quindi ponendo molta attenzione sulle implementazioni di sistemi di informatizzazione e di conservazione delle cartelle cliniche con lo scopo di rendere strutturati ed accessibili i dati clinici del paziente online, per favorire la condivisione e la messa in sicurezza secondo norme ben precise.
La cartella clinica elettronica o digitale raccoglie i dati clinici del paziente e permette di consultare i dettagli riguardo:
- l’anamnesi,
- la terapia,
- gli esami diagnostici sostenuti,
- le cure effettuate.
Una cartella clinica digitale fornisce al medico tutte le informazioni necessarie per accompagnare il paziente nel suo percorso di cure, in maniera agevolata.
Può essere costruita attraverso programmi di scrittura (ad esempio Word) oppure attraverso software, cloud o installati. In tutti i casi è sempre necessario rispettare le norme di privacy e sicurezza imposte anche dalla normativa GDPR (se vuoi approfondire leggi l’articolo su Privacy e Studi Medici).
Cartella clinica elettronica, cartella clinica digitale e cartella clinica informatizzata: le differenze
Come descritto prima, la cartella clinica è un insieme di documenti nei quali sono contenuti tutte le informazioni mediche relative al percorso diagnostico e terapeutico di un paziente. Le informazioni cliniche possono essere raccolte in forma cartacea oppure elettronicamente, quindi informatizzate.
Quest’ultima modalità di raccolta dei dati clinici da vita alla cartella clinica elettronica, chiamata anche cartella clinica digitale o cartella clinica informatizzata.
La tecnologia digitale ha permesso agli specialisti di raccogliere e aggiornare i dati clinici del paziente in cartelle cliniche digitali consultabili da dispositivi come computer, tablet e smartphone.
In particolar modo, esistono software che mettono a disposizione del professionista sanitario una cartella clinica elettronica per la raccolta di dati clinici in maniera strutturata secondo quindi un percorso delineato.
Di fatti, non esistono delle differenze nette tra cartella clinica elettronica, cartella clinica digitale e cartella clinica informatizzata; questi termini indicano una cartella clinica generata da una tecnologia digitale.
La cartella clinica digitale a differenza di quella cartacea può essere condivisa tra specialisti per consentire un lavoro di equipe a favore di diagnosi più dettagliate, in maniera molto più facilitata e veloce.
Inoltre, la riduzione dell’uso della carta e una conservazione in sicurezza delle stesse, ha spinto la sanità privata ad adottare nel tempo cartelle cliniche elettroniche. Infatti, la cartella clinica informatizzata deve essere conservata in appositi archivi cartacei oppure conservata digitalmente su server in regola con il GDPR.
La sanità pubblica verso la digitalizzazione: il Fascicolo Sanitario Elettronico
Il sistema nazionale sanitario si sta muovendo verso questa nuova direzione di digitalizzazione tramite il progetto del Fascicolo Sanitario Elettronico.
Il Fascicolo Sanitario Elettronico “contiene la storia clinica del paziente rappresentata da un insieme di dati e documenti. Tra questi alcuni sono – per legge – obbligatori e fanno parte del cosiddetto “nucleo minimo”, altri sono, invece, documenti di tipo integrativo e servono ad arricchire il FSE, ma rimangono comunque facoltativi e dipendono dalle scelte compiute dalle istituzioni regionali e dal livello di maturazione del processo di digitalizzazione dei singoli documenti prodotti dalle aziende ospedaliere.”
E’ dunque, un database strutturato in cui rendere accessibile al paziente e ai professionisti sanitari le informazioni relative alla storia clinica e terapeutica di ogni cittadino.
Tra i documenti e le informazioni reperibili all’interno di esso troviamo: i dati identificativi e amministrativi dell’assistito; i referti; i verbali pronto soccorso; le lettere di dimissione; il profilo sanitario sintetico; il dossier farmaceutico; il consenso o diniego alla donazione degli organi e tessuti e la cartella clinica elettronica. Alcuni tra essi sono obbligatori mentre altre tipologie di documenti sono facoltativi. Con il taccuino personale dell’assistito, il paziente può aggiungere opportunamente dati e documenti in base alle esigenze.
Software cartella clinica come gestire i dati sanitari in sicurezza
Per la generazione, consultazione e conservazione della cartella clinica i professionisti che hanno deciso di digitalizzare i loro processi lavorativi, si avvalgono dell’uso di software medici specifici come ArzaMed software medico per diversi vantaggi:
- I dati clinici dei pazienti possono essere condivisi con diversi specialisti per un lavoro di equipe al fine di una visione completa del quadro clinico del paziente nel percorso di cura;
- In base alla specializzazione del professionista la cartella clinica digitale di ArzaMed può essere personalizzata con campi e schede specialistiche aggiuntive per offrire uno strumento funzionale al riconoscimento di diagnosi chiare e complete;
- I dati contenuti nella cartella clinica vengono conservati rispetto le linee guida del GDPR a tutela del paziente.
- Gestione consenso per l’archiviazione dei dati, referti, relazioni e tutte le tipologie di dati altri;
- L’archiviazione delle cartelle cliniche avviene su server collocati nella Comunità Europea in sicurezza.
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